Les grapadores cutànies han guanyat cada vegada més acceptació en cirurgia veterinària en l'última dècada. La seva popularitat es deu a diversos factors, incloent:Augment de l'assequibilitat; senzillesa d'ús; La seguretat d'un simple patró de sutura de pell interromput; Reducció significativa del temps quirúrgic; Disminució del temps d'anestèsia; i relativa facilitat d'eliminació
Visió general de les grapadors de la pell
Actualment hi ha diverses empreses que comercialitzen grapadors de pell per a ús humà i veterinari. Hi ha dues mides bàsiques d'acer inoxidable que es poden adquirir: la grapa regular (rang d'amplada de 4,8 a 6,1 mm) i la grapa ampla (ample oscil·la entre 6,5 mm i 7,0 mm). La longitud de les potes bàsiques varia amb els fabricants individuals.
Foto 1: Diversos dissenys de grapadora, incloent unitats de capçal fixes i giratòries. Les grapes de pell de cap fix són més econòmiques i bastant adequades per a ús veterinari. Tingueu en compte els diversos punys disponibles.
La majoria de les empreses venen grapadors d'un sol ús que contenen 35 grapadors per unitat. Tot i que hi ha diversos dissenys al mercat, moltes unitats tenen una finestra clara de plàstic per visualitzar el nombre de grapes que queden. Una adherència de palma comprimible és més popular que un "disparador" de dits per aplicar les grapes al teixit (Foto 1). Totes les unitats tenen una fletxa o punter simple a la punta de la grapadora, permetent al metge centrar la grapadora directament sobre els marges de la pell apresa (Foto 2). Avui en dia, la majoria de les grapes de la pell s'extrueixen en forma rectangular. A mesura que el filferro grapa està doblegat contra l'envà central, les puntes apuntades amb cisell s'alineen directament al seu pas per la dermis (Fotos 3A i B).
Foto 2: Grapadora amb una finestra de plàstic transparent per avaluar el nombre de grapes que queden a la unitat. Tingueu en compte la fletxa de la guia negra per a l'alineació sobre la incisió cutània.
En el tancament de la pell, és la meva opinió que la grapa ampla és la millor mida per utilitzar en el gos i el gat. Les grapadors de pell es compren en bosses estèrils per al seu ús immediat; les grapadores d'ús incomplet es poden resterilitzar ja sigui amb òxid d'etilè o amb l'esterilitzador Sterrad (Advanced Sterilization Products, Inc.). Els components plàstics actuals en aquests dispositius generalment no poden tolerar les temperatures extremes generades en l'autoclau.
Foto 3A: Grapa sotmesa a deformació ja que es veu obligada contra l'"enuvilat" central
Molts cirurgians solen aplicar grapes de pell després d'una incisió s'aplica amb un patró de sutura intradèrmica. En els casos en què un patró intradèrmic no sigui necessari o aconsellable, es poden utilitzar fòrceps polze estàndard per alinear, comprendre i elevar lleugerament les vores de la pell apreses durant l'aplicació de les grapes.
La majoria de les pràctiques veterinàries utilitzaven grapes de cap fix en funció del seu cost significativament més baix, en comparació amb les grapadores amb capçal giratori per facilitar el posicionament en zones contornejades del cos. Diversos factors es consideren abans de la compra d'una grapadora, incloent el cost, les propietats generals de manipulació i la seguretat bàsica a la pell. Un article, revisant diverses característiques de la grapadora, va esbossar els diversos avantatges i inconvenients de sis models bàsics el 1997. Actualment, afavoreixo el Davis i el Geck Appose ULC 35W. Aquesta és la grapadora de pell estàndard utilitzada actualment a l'Hospital Angell Memorial Animal.
Foto 3B: En competir amb l'aplicació, la grapa es desvincula de la grapadora a mesura que es retreu l'èmbol. Una vegada més, tingueu en compte la fletxa guia negra utilitzada per a l'alineació de la incisió cutània.
Problemes associats amb aplicacions de grapa de la pell
La "corba d'aprenentatge" per a l'aplicació i eliminació de grapes és baixa. El problema principal al qual s'enfronta inicialment el veterinari és quanta pressió per sol·licitar un compromís adequat de la base. La pressió insuficient donarà lloc a una grapa que se situa per sobre de la pell sense un compromís substancial de la dermis. L'excés de pressió descendent pot incrustar la grapa. Amb la inflamació del teixit, la grapa incrustada pot tallar-se a la pell i fer que l'extracció sigui difícil i dolorosa per al pacient. Com que diverses grapadors tenen diferents característiques de manipulació, els veterinaris han d'ajustar la quantitat de pressió per sol·licitar un model determinat.
Foto 4A: Exemple d'un eliminador de grapes de pell. Tots els eliminadors de grapes de la pell tenen un disseny similar.
L'alineació incorrecta de la grapadora amb els marges de la pell apretats donarà lloc a una grapa que no involucra adequadament una vora cutània, requerint la seva eliminació. Una alineació adequada de la "guia de fletxa o punter" amb la línia d'incisió pot minimitzar aquest problema. Aquestes "fletxes guia" i la seva visualització durant l'aplicació difereixen entre fabricants.
La majoria de les grapes s'extreuen amb els eliminadors de grapes proporcionats pel fabricant. Els eliminadors de grapes agafen i tallen la barra de grapa externa cap a fora, ja que la nansa semblant a les tisores està tancada. L'eliminador de grapes s'aixeca per alliberar la grapa de la superfície de la pell (Fotos 4A i 4B. Per a l'eliminació d'una o dues grapes aberrants, els hemostats de mosquit es poden inserir sota una grapa de pell; Obrint suaument l'hemostat s'escamparan els punts bàsics a part i la grapa pot ser lif
de la pell.
Foto 4B: La mandíbula inferior "doble barra" es llisca sota el cos de la grapa de la pell. El tancament de les nanses comprimeix la barra superior contra la grapa, escampant els extrems bàsics. L'eliminador de grapes tancat s'aixeca immediatament per extreure la grapa.
Les grapes de la pell generalment no involucren la pell fina especialment bé. La dermis fina crea inestabilitat bàsica, permetent així que les grapes s'inclina i pivotin perpendicularment a la superfície de la pell. Com a resultat, les grapes no alineen correctament la pell i la seva posterior eliminació pot ser difícil. Sovint, s'ha d'utilitzar un hemostat de mosquit per copsar la grapa desplaçada. El veterinari llavors ha d'elevar i girar la grapa de manera que es pugui utilitzar un eliminador o segon hemostat per alliberar-lo de la pell. S'ha observat un segon problema amb la pell prima (per exemple, la pell abdominal inferior en gats, gossos petits): la rotació de la grapa pot permetre que la pell fina s'estengui a través d'un buit present entre els punts de cisell de la grapa. La dehiscència pot ser més aviat immediata (i dramàtica) quan això es produeix al llarg d'un segment important d'una incisió grapada. Els veterinaris han d'examinar de prop les grapes d'un fabricant donat, per determinar que la forma bàsica és uniforme i una bretxa significativa no està present a la grapa doblegada (Foto 5).
Foto 5: Vista de prop d'una grapa ampla. Els cirurgians han d'examinar la bretxa bàsica situada entre els punts de cisell. Les grans llacunes augmenten la probabilitat de dehiscència de ferides, principalment quan s'utilitzen grapes en la pell fina.
L'autor ha assenyalat que l'aplicació d'una cola quirúrgica de cianoacrilat, al llarg d'una incisió grapada, és molt eficaç per millorar l'estabilitat i la seguretat de les grapes cutànies. La cola forma un enllaç rígid a la superfície de la pell bàsica i exterior, minimitzant així el moviment de la grapa. En aproximadament una setmana, la cola s'ha fragmentat en gran manera i no perjudica la posterior eliminació de les grapes. La cola també afegeix una "petjada" addicional de seguretat a la incisió grapada, reduint encara més la probabilitat de dehiscència.
És l'experiència de l'autor que les grapes de la pell no són particularment fiables per tancar ferides sota tensió incisiva lleu a moderada, en comparació amb les ferides suturades a mà. En aquesta situació, es prefereix un patró de sutura de matalàs vertical, alternat amb un senzill patró de sutura interrompuda. Un patró de sutura intradèrmica pot donar suport addicional a aquestes ferides problemàtiques. Les coles quirúrgiques (cianoacrilat) també es poden utilitzar juntament amb patrons convencionals de sutura per a més seguretat.
El Dr. Michael Pavletic ofereix informació sobre com incorporar eficaçment l'apunyalament cutani com a mitjà per tancar ferides.